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医院质量与安全管理工作实施方案

2017-5-10 9:17:34   来源:十大赌博网站   作者:管理员   人气:2746次

一、指导思想

为进一步深化医疗卫生体制改革,推进分级诊疗制度的落实,全面加强医院整体质量管理,充分发挥各级质量管理体系的日常监管和保障作用,促使我院管理质量的科学、标准、规范运行,切实做到“日常工作评审化、评审工作日常化”,持续改进质量,确保各项工作安全。

二、目标要求

认真落实《三级综合医院评审标准实施细则》各项条款,在重内涵、重质量、重安全、重服务、重管理、重绩效、重法制的基础上,采取目标责任制与动态监控相结合的办法,通过质控督导检查,大力提升我院的医疗水平、服务水平、管理水平,更好地履行社会职责和义务,满足我市人民群众多层次的医疗服务需求。

三、实施办法

(一)组织构架

为确保医院质量与安全管理工作的有效实施,对医院质量与安全管理委员会成员进行调整。

1、十大赌博网站质量与安全管理委员会:

委员:于彦章 主任医师  党委副书记、院长

副主任委员:陈波舟             党委书记

吕燕平 主任医师  副院长

张晓阳 主任医师  副院长

崔 颖 主任护师   副院长

杨锁成 主任药师   纪委书记

委   员:毛国璋 副主任医师 医务科科长

刘 莉 副主任护师 护理部主任

段雪亚 主管护师   医院感染管理科副主任

刘丹青 副主任护师 预防保健科科长

查 岭 副主任药师 药学部副主任

吉丽影 高级统计师 病案科科长

岳允蒸 副主任技师 输血科主任

马佰恩 主任医师  急诊科主任

张玉玲 副主任护师 门诊办主任

马连军                   党宣办主任

王 予       办公室主任

王 帅       人事科副科长

杜靖华       监察室主任

吴保廷       财务科科长

杨丽君       审计科科长

苏冬梅       医学装备科科长

黄 峰       保卫科科长

田郑德       医保科科长

刘献华       工会副主席

张素丽       法制办主任

王海峰       微机中心主任

委员会下设办公室,办公室设在院办。委员会会议的通知、召开、工作计划总结、相关资料的收集工作由办公室负责;二级、三级质控等业务工作由医务科负责。

2、三级质控体系:

一级质控为科室的质量与安全管理小组:成员由科主任、护士长三级医师及分管医疗、药事等的人员共同组成。

二级质控为职能科室的质量与安全管理人员:成员由职能科室科长(主任)、副科长(副主任)和业务骨干共同组成。

三级质控由医院领导、八大委员会相关委员及职能科室主要人员共同组成。

(二)工作职责与质控办法:

1、一级质控

1)科室医疗质量与安全管理小组由科室主任、护士长、三级医师、质控医师、质控护士、控感医师、控感护士等相关人员组成,质量与安全管理小组对本科室或病区的质量与安全负责。科室医疗工作实行三级诊疗体系,科主任、三级医师组长即日起一律严禁亲自管病床;科主任是科室医疗质量安全管理与持续改进第一责任人。

2)在科主任的领导下负责本科室医疗、护理质量控制检查工作,每份终末病历由科主任、质控医师和质控护士负责质控达标。

3)在医务科的指导下负责本科室医疗质量安全管理与持续改进检查工作。熟练掌握医疗文书书写规范,每周对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查(病历、处方、申请单、报告单、护理记录等),并做好质量检查记录,对检查中发现的问题及时报告科主任,提出具体整改意见并落实到位。

4)熟练掌握十四项核心制度,并对核心制度的执行情况进行检查并定期检查、督导。

5)负责组织科内的各种培训和考核工作,并对各项医疗管理制度执行情况进行检查。

6)制定阶段性工作计划,并有具体实施方案和记录。定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态,总结归纳,并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准,协助科主任督促落实。

7)结合本专业特点及发展趋势,制定本专业疾病临床诊疗指南和技术操作规范、药物使用规范、临床输血规范并组织实施。

8)做好科室的自测自评工作,分析科室医疗质量数据,病人投诉情况,质量缺陷问题,自我查找安全隐患,制定出具体措施,自

9)完成实习、进修及新分配人员的三基三严培训和带教工作。

10)完成临床路径、单病种管理、按病种付费及医疗不良事件的上报工作。

11)定期向医务科反馈本科室质控工作进行情况,对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件,写出书面材料及时上报医务科及院医疗质量管理委员会。

12)完成职能部门与医院质量与安全管理委员会交办的其他工作。

13)负责向上级质控组织提出质控工作的合理化建议。

2、二级质控

1)负责各种指导性规章、制度、预案、流程的起草和修订;

2)负责各种质控细则的起草和修订;

3)负责科室量化考评细则与科主任量化考评细则的制订;

4)负责每周不少于一次,每季度不少于一轮的检查,并将检查结果以整改通知书、工作简报、反馈会议等形式传达到各相关科室,负责将检查发现的普遍性问题、反复出现的问题、疑难问题向院长及各分管院长书面汇报;

5)负责检查所发现缺陷的动态监管工作;

6)负责向上级质控组织提出质控工作的合理化建议;

其中的病历质控

1)接受职能科室组织的医疗文书书写规范与管理培训;

2)负责严把住院患者出院病历整体质量,要求所有出院病历质量100%为甲级病历,病历质量评分超过95分,杜绝所有项目缺失、乙级病历、丙级病历的出现;

3)负责向各临床科室反馈质控中发现的缺陷,督导整改并记录,将反馈后规定时间内未整改的病历上报至院长及主管院长;有缺陷未经整改的出院病历一律不得上架归档;

4)负责每月向主管院长汇报病历质控情况及需协调解决的系统问题;

5)负责向职能科室提出质控工作的合理化建议;

3、三级质控

1)负责每月不少于2次的院长查房;

2)负责每月不少于1次的归档病历抽查;

3)负责通报查房所发现的问题、整改措施与奖惩决定;

4)负责指导一级、二级、三级的质控工作;

5)负责各种指导性规章、制度、预案、流程;各种质控细则的审阅和签发。

三、奖惩办法

根据工作需要,制定十大赌博网站质量与安全奖惩细则。

附:医院质量与安全管理奖惩细则  点击下载




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